为什么打错针事件屡屡发生？

案例分析

6月22日，小夫妻杜国（化名）和吴丽（化名）迎来了等待四年的喜讯：吴丽怀孕了。

没有预想中的欢呼雀跃，也没有告知家人，在一阵沉默后，杜国默默转过身，哭了。而吴丽则又一次拿起手机，焦虑地查起了“破伤风免疫球蛋白”这种药物给胎儿带来致畸风险的可能。

杜国和吴丽的痛苦与焦虑，源自松江区某医院的一次失误：6月14日，护士在执行医嘱时，误将给其他患者使用的“破伤风免疫球蛋白”，注射给了要治疗扁桃体发炎的吴丽。

令她崩溃的是，药厂工作人员和妇产科的医生均表示，该药为孕妇禁用，不排除导致胎儿畸形的可能。

　——《解放网》

分析

这次，是护士误把青霉素打成破伤风免疫球蛋白，诸如此类的打错针事件，一次又一次的发生，护士是患者药疗的执行者和终结者，一针下去，再没有“后悔药”！

护理核心制度《查对制度》永不过时！

1、严格三查七对

三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字记录。

3、抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。

4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。

5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。

7、输血前要经两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对。

8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

虽然，现在有的版本已经进化为“三查八对”、“四查八对”等等，但万变不离其宗。查对，查对，再查对，是护理行为执行前的必经之路，谁也不能对此关键环节掉以轻心。因为，我们面对的是生命！

每一个临床护士，都要牢记我们的工作宗旨和核心制度，这是我们的立身之本。

但是，案例中：“在吴丽的追问下，护士终于向其承认，因为人多太忙了，她错将其他患者的破伤风针，误打给了吴丽。”

每一次护理缺陷事件的发生，都不是孤立存在的个案，每次的差错分析和讨论，我们都能找出种种影响因素，这次的打错针事件，尽管责任主体是当事护士，但护理管理层也不能说，就完全没有一点责任。

前事不忘，后事之师。我们仍然需要冷静下来，尽快制定实施一些管理对策：

安抚当事护士情绪   护理差错事件已经发生了，这是谁也不愿意看到的工作失误。这段时间，除了患者和家属伤心难过、焦虑紧张，还有当事护士。即使没有人责备，当事者也会扪心自责，懊悔不已。护理管理者需要应对的是，理性思考，冷静面对，在当事护士已经为之发生“心理休克”的时候，护理管理者要在背后，及时伸出援手，拉自己的属下一把，及时疏导其负面情绪，陪她共同面对这段难关。在要敲响警钟的同时，做好当事护士背后的支持力量，共同走好以后的路。

分析讨论会    护士打错针事件，护理管理者上要组织时间，召开讨论会，进行原因分析。查出护理安全管理重点环节、重点人员、重点时段，制定相应的管理对策，终极目标。避免同类事件再次发生。

科学管理    讨论会结束，整改对策也就出来了。亡羊补牢，犹未晚矣。接下来，就是立即做出反应，整改改进。人力紧张，就增添护理人力；是排班不合理的，改进排班方式。让护士有时间休息，以更饱满的精力投入到临床工作，确保护理安全，避免出差错。