缺陷管理：护士发生给药错误的护理管理

                缺陷管理：护士发生给药错误的护理管理

导语

   医疗护理质量管理的核心是保障患者的安全，患者用药安全是实现这个目标的关键措施。给药过程中各个环节不出现差错才能保证患者得到适当的治疗护理。护士是药疗的实施者和用药前后的监护者，无论哪一个环节的疏漏都有可能发生给药错误，从而引起各种不良反应，甚至导致严重的后果。

案例

丽都医院急诊科，患者吴某，女，26岁，因“上呼吸道感染”拟输几天消炎药。护士小A端着液体和治疗卡给她过来输液，这时，病区一个患者急着喊护士要快点拔针，她返回去拔针，正好配药护士将另一个患者的一瓶液体放进治疗盘。后来，小A没有仔细核对，提着吴某的治疗卡和另一个患者的这瓶液体给吴某挂上，结果输完后，她开始查对剩下的治疗卡与液体，然后发现悲剧了，治疗卡与液体的名字不一致，护士小A给患者吴某输错了液体！

解析

护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异。护士是临床用药的直接执行者。在临床工作中，护士的给药过程可大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药三个环节。护士在给药过程中，无论在哪个环节出现食物，都会威胁到患者的安全，甚至造成患者伤害或死亡。

本案中护士小A在患者吴某身上发生的给药错误，就属于“药品错误”的类型。

据相关研究发现，低年资护士发生用药错误的主要原因是对护理各种的风险认识不足、对操作流程不熟悉、缺乏临床实践经验；而惯性思维、沟通不良、疏忽大意、外界干扰则是高年资护士发生给药错误的主因。

本案中的用药错误，显然是外界干扰，加上护士的疏忽大意，用药前少了最后一道核对程序，从而导致用药错误的发生。由此看来，发生用药错误的原因，可以是一种因素使然，也可是多重因素综合作用下造成的护理缺陷和不足。

管理

  护士造成给药错误后，护士要及时上报给病区护士长，护士长要及时填写《护理给药缺陷报告单》，对护士发生的给药错误进行逐级上报。护士长还要组织护理人员召开护士会，针对发生的护理不良事件，认真分析原因，采取改进措施。护士长应对给药缺陷事件进行追踪评价，并填写护理给药缺陷追踪评价表，上报护理部，按照护理不良事件进行上报和处理，在全员范围内对事不对人，组织护理人员加强学习，引以为戒。

具体做法：

⊿        积极补救  发生给药错误或事故后，护理人员要本着患者安全第一的准则，迅速采取积极的补救措施，避免或减轻对患者生命安全的损害，将损害降低到最低程度。

⊿ 立即上报  当事护士要立即向科室护士长汇报，护士长协同护士采取补救措施后，还要逐级上报给药错误、事故的经过、原因、处理、后果，并认真填写《护理给药缺陷报告单》，在24小时内，亲自或电话上报护理部，也可发电子邮件，可在48小时内上交书面材料，需要指出的是，严重用药事故应在护理不良事件发生后，及时电话上报护理部，书面材料24小时内递交。

⊿ 妥善保管  发生严重用药错误或事故的相关事物，如各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械、输液管等均应立即按照规定进行封存，妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备事故鉴定。

⊿ 认真分析  科室或护理部要对事件经过进行详细调查，细致分析差错发生的原因，并组织护理人员进行专题讨论，制定出改进措施。

⊿ 效果评价  护理部或大科护士长要对给药缺陷事件的情况进行调研和认定，了解事件发生的原因，指导科室采取措施，并对改进措施实施后，进行效果评价。

⊿ 追踪反馈  护理部对事件进行认定，并对科室采取改进措施后的效果，进行追踪，科室也要及时向护理部进行结果反馈，以达到合理质量的持续性改进。

⊿ 进行处理  护理部根据用药错误的情节及对患者的影响，确定差错、事故性质，提出处理意见，进行相应的处理。