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（导语） 我们先来看一个临床病例，这个病人病情较为复杂，多种疾病缠身：左胫腓骨骨折、右下肢静脉血栓形成、高血压、糖尿病、脑梗塞，压疮易患因素样样占全，业已出现肛周皮肤破溃，病人的皮肤护理，是摆在责任护士面前的“重头戏”。 案例： 患者陈xx，女，69岁，农民。
主诉：左侧胫腓骨骨折石膏外固定术后半个月，右下肢疼痛，肿胀10天。 资料：患者于半个月前坠床，左侧胫腓骨骨折，至县中医院行石膏外固定术，术后返回家中输液治疗4天，10天前出现下肢肿胀、疼痛，呈阵发性疼痛，双侧肢体麻木及活动障碍，无明显咳嗽、咳痰，无明显心慌、心悸、胸闷及呼吸困难，无发热，无腹痛，大小便失禁。当时未行特殊治疗，病人病情无明显好转，至县人民医院就诊，门诊行彩超检查示：右侧股总静脉大部分血栓阻塞，右侧股浅静脉、股深静脉、腘静脉血栓阻塞，急诊以“右下肢静脉血栓形成”收入。 既往史：高血压20年，目前口服“硝苯地平”控制血压；脑血栓14年，目前无特殊治疗；糖尿病史10年，目前口服“二甲双胍、消渴丸”治疗；1年前有腰部外伤史；否认有心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，否认手术史及其他重大外伤史。否认过敏史，否认输血史，预防接种史不祥。
生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，患者于半月前坠床后卧床不起，进食及如厕均需他人协助，10天前出现大小便失禁，5天前出现失语，意识清，反应迟缓。
心理社会评估：病人子女对病人治疗态度较积极，日常生活护理到位。 护理体检：T:36.9℃ P:111 次/min R:20 次/分 ,BP178/96mmHg，BS:20.1mmol/l。发育正常，营养差，被动体位，平车推入。右下肢肿胀，较对侧明显增粗，浅表静脉无迂曲扩张，右下肢大腿内侧课件少量皮肤淤血，青紫，无色素沉着，无溃疡，皮温较对侧高，凹陷性水肿，足背动脉搏动良好，膝上10cm，右侧周径46cm，膝下15cm，右侧周径37cm，右下肢石膏外固定，无法测量，双下肢活动障碍。 左上肢肌力3级，右上肢肌力正常。肛周因大便失禁已出现溃疡。
入院诊断：1、下肢深静脉血栓形成（右）2、胫腓骨骨折（左）3、脑梗塞后遗症4、高血压5、2型糖尿病 治疗过程：入院后予卧床休息，普通饮食，监测血压、血糖。应用血栓通、纤溶酶、肝素钠抗凝、抬高患者30°抗水肿治疗。 护理评估： ▼病人的清洁、病情状况、肢体活动能力、自理能力。 ▼皮肤的情况 如皮肤清洁度、皮肤的颜色、温湿度、柔软度、厚度、弹性及气味等；皮肤的感觉功能有异常；皮肤有水肿、破损等改变。 ▼病人及家属对皮肤清洁知识的了解程度和要求。 护理诊断：
(一）大便失禁
（二）完全性尿失禁
（三) 皮肤完整性受损
(四）语言沟通障碍
（五）躯体移动障碍 （六）潜在并发症：肺栓塞 护理措施 ▼大便失禁、完全性尿失禁 1.及时清理患者大便，保持局部皮肤干燥清洁。 2、使用赛肤润对皮肤未破溃处进行处理。 3、患者皮肤因大小便刺激会出现 疼痛、红肿、破损等，为解决这个问题。可采用造口粉加强局部皮肤护理。可应用造口护肤粉强化失禁皮肤护理。方法：每次用温水清洗干净后晾干或擦干皮肤，将造口粉撒到红肿区，如若不均匀再用棉签滚匀，破损处可多涂布。涂擦的次数要根据患者失禁情况而定，如每次便后均要涂布。造口粉对皮肤能起到保护作用，护士可以早期做好干预，在患者皮肤未破损前就开始使用，防患于未然，对已经出现皮肤问题的患者可以促进恢复。 ▼皮肤完整性受损 这个病人不仅出现肛周皮肤破溃，更有发生压疮的危险，病人的皮肤护理是护理工作中的重中之重，责护重点要做好压疮的预防和护理。 压疮发生的四大原因：1、力学因素（压力、剪切力和摩擦力）2、局部潮湿、排泄物刺激等原因使皮肤抵抗力下降，影响皮肤的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，极易发生压疮。3、水肿。水肿的病人皮肤较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。4、受限制的病人。使用石膏绷带，松紧不适宜，衬垫不当，易使局部血运不良。 该病人压疮四大易患因素占全，要立即列入压疮高危人群，强化皮肤护理。 病人骨折、躯体移动障碍、不能言语，最常采取的卧位是仰卧位，仰卧位压疮的易发部位是骶尾部，压疮的预防可谓是“老生常谈”，又不得不谈。 护理干预措施: 1、保护骨隆突处和支持身体空隙处；如充气垫、羊皮垫等，使易受压处悬于空隙中，减轻对骶尾部的压力。 2、正确使用石膏固定 衬垫平整、松软适度，观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况，发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时调整。 3、保持皮肤清洁干燥：及时用温水清洗会阴部和臀部，并更换尿垫和床单，局部皮肤可涂擦造口粉，以保护、润滑皮肤，严禁让病人直接卧于塑料布上。 4、保持床单、被褥清洁、干燥、平整。及时更换污湿的床单。 5、使用便器时，避免拖拉，避免直接接触瓷面。 6、健康教育：教会病人家属学会检查病人易发生压疮部位的皮肤状况，并能做出判断。学会利用简便可行的方法，如枕头、软垫等减轻皮肤受压程度，并能按计划 身体活动的锻炼。 ▼ 语言沟通障碍 1、病人存在失语情况，护士要注意观察病人的表情与面容，仔细捕捉病人想要表达的意思，以满足病人的需求。 2、加强病人家属相关健康教育，通过健康教育使病人及家属了解病人的表达，及时作出正确、及时的反应。 ▼躯体移动障碍 1、避免局部长期受压 经常为病人更换卧位，减少组织受压。建立翻身卡，视病人病情及受压情况及时予以调整。 2、翻身时，注意避免剪切力和摩擦力，保护好病人的皮肤完整性。 3、促进受压部位局部血液循环，定期温水擦浴，按摩受压局部骨隆突处。 ▼潜在并发症：肺栓塞 1、立即停止经患肢静脉输液。 2、抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿敷。 3、遵医嘱静脉用药，降低血液黏滞度，改善微循环。 4、局部严禁按摩，以防血栓脱落引起重要器官，如肺、脑、心脏栓塞。 5、监测凝血功能。 （源自 护士笔记） | 
发表于：2016-2-3 00:07:00 4351
来自： 河南
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