看管理专家如何变“双输” 为“双赢”？

   营养液输到了静脉里！  看管理专家如何变“双输” 为“双赢”？   

解决问题的良方，不是惩罚犯错之人了事，而是能够建立起一个事前能够发现、事后及时改正，有助于有效预防医疗护理差错的长效机制，此为护理不良事件管理之上上策。

案例

一早产儿住在新生儿监护病房，患儿身上连接有呼吸机、静脉输液通道、胃管等多管道。凌晨5：00，夜班护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，早晨6:30，护士忽然发现患儿的心率增快，护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。约1小时以后，有人发现患儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到患儿胃内的营养液却直接输入到了静脉！

医院在经过调查后了解到，当晚病区工作一切正常，并没有让护士分心的事情，其他人也都在岗。自始至终，这件事完全是护士疏忽，没有诱因。护理部建议解聘当事护士，因为这个错误太低级了！

点评

本该灌到患儿胃内的营养液却直接输入到了静脉里，属于严重的护理不良事件。案例中，并未提及事件后果，但这种差错事故，结果肯定很严重，后续处理上，不用说，也会很棘手。

涉事医院调查了解到，当晚没有护理人力紧张，工作量超负荷的因素，发生护理不良事件，属于护士个人因素。按照以往处理护理不良事件的惯例，护理部提出解聘当事护士的建议，也无可厚非，毕竟是这个护士一手造成了这起不良事件。

解聘当事护士，是护士的直接损失，也是涉事医院的间接损失。不良事件，无论是名誉、还是对个人和医院，都将带来各方面的负面影响和损失。护士失业，需要重新找工作，工作和生活，都是剧烈的波动；医院需要重新招聘、培养新护士，以替补该护士带来的岗位缺失。把人解聘了事，对护理工作并无丝毫改进，以后，同类的事件还会发生，于事无补，于个人于医院，各有损失，可谓是“双输”。

但是，这个案例发生在国外，处理事件的做法，与国人的管理思路，有所不同。

时任该院院长的StephenC.Schimpff的意见是不能轻易解聘当事护士，而是为她提供心理咨询。在深入分析事件根源后，他向医院提出建议，在事件发生前，应当做些什么工作，才能避免同类事件的发生。

分析：输液管与胃管虽然在外观上不同，但还是有外观上的类似，使人容易造成人为失误。

处理：1、继续留用当事护士；2、为其提供心理咨询，进行心理疏导。

改进：1、改进标识。该医院后来在胃管上增加了一条蓝线，使胃管更加醒目。这一点，相当于国内护理管理上，针对管道护理中的标识管理。为使护士更加容易区分，不至于出错，而在各管道上专门贴上醒目、易区分的“管道标识”2、胃管接口改进，使其无法与输液器接头对接，从源头上彻底杜绝此类事件的发生。

纵观事件的处理全过程，当事人必将对医院管理层的“不杀之恩”而感恩戴德，工作更加勤勉，医院收获一个感恩、日益成熟、严谨的临床护理人员；医院从这起不良事件中分析出问题存在的症结，继而做出相应环节上的改进，并建立长效机制，使他人、医院都能从中获益。可谓是“双赢”！

多么痛的醒悟！

在护理不良事件的处理上，StephenC.Schimpff院长是何等的远见卓识！

感悟

相信各级医院管理者看到这个案例，看到该院院长的最终处置，都会有所思，有所悟。

医疗护理安全管理之五问五答：

1、在医疗护理安全管理上，你视改进医疗安全为己任，兼顾技术升级和人性弱点了吗？

为提升医疗护理安全，管理层首先必须有医疗安全意识，视改进医疗安全为己任，兼顾技术升级和人性弱点。

2、你们医院管理的大氛围如何？

管理层不仅要改变医院管理的氛围，还必须体现在制度上，安排人员落实，腾出时间讨论、分析，并在后勤支持系统上给予保障。

3、你们医院建立起有效预防医疗差错的长效机制了吗？

解决问题的良方，不是惩罚犯错误的人，而是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防医疗差错的长效机制。

4、管理者，你对待医疗护理差错的态度够坦诚吗？

对待医疗护理差错的态度不能只是停留在简单粗暴的惩罚上，而是双方彼此坦诚相见，这样，才能最大程度的发现、查找管理上的漏洞，进一步分析祸根、错源。

5、你们医院医疗安全管理各环节步调一致吗？

医院医疗安全管理，需要各环节所有人步调一致。包括管理者和各环节（查对病人、安全用药、医院感染控制、手术安全和科室配合等）的医务人员，医疗护理安全，需要转变观念，并持之以恒。

（源自：中华现代护理杂志）