香港一医院发生护士输错血事故的反思

  

他山之石，可以攻玉。

   新闻回放

4月6日，香港玛嘉烈医院发生“输错血”事故，一名年资不足两年的护士因疏忽，未仔细核对病人手带资料，误将O+型血输给一名毋须输血的70岁男病人，输血期间被另一护士发现，被输错血病人幸好本身血型是“万能受血”的AB型，且输入量不超过五毫升，经检查确定无出现溶血反应。玛嘉烈医院行政总监董秀英表示，涉事护士已经休假，院方已向家属交代并表示深切歉意。院方将于八星期内完成调查报告——《大公报》。

   点评

   从新闻报道中，我们先来看玛嘉烈医院是如何处理善后的？

   “该院行政总监董秀英昨晚交代事件称，被“输错血”的病人经全面检查后，未发生溶血效应，身体无大碍，而原需输血的63岁男病人于事后获重新安排输血治疗，两人现时均情况稳定。”“涉事护士已经休假，院方已向家属交代并表示深切歉意。院方将于八星期内完成调查报告。”“院方会认真检讨，避免类似事件再发生。”“院方已透过早期事故通报系统呈报医院管理局。”“董秀英承认，事件中接手的注册护士在输血程序上有漏洞，该护士已休假，院方将对其提供心理辅导。该院内科及老人科部门主管罗振邦称，该名护士年资较浅，事发时无按程序查问病人姓名并确认手带资料，仅仅以“病人点头”查核病人身份。院方将提醒前线员工必须严格遵守输血程序，一个月内向年资浅的前线护士额外提供输血程序培训，加强督导。”

   护士输错血事件属于护理不良事件。香港玛嘉烈医院对于不良事件处理有如下程序：

   1、及时消除对患者的不利影响    被“输错血”的病人经全面检查，未发生溶血反应，原需输血的63岁男病人于事后获重新安排输血治疗，两人现时均情况稳定。

   2、不忘与患者家属做好沟通    向患者家属说明情况并表达歉意。  

   3、涉事护士安排回避    涉事护士已经安排休假，院方将对其提供心理辅导。

   4、早期上报上级管理部门  院方已通过早期事故通报系统呈报医院管理局。

   5、组织调研  事件中接手的注册护士在输血程序上有漏洞，该名护士年资较浅，事发时未按程序查问病人姓名并确认手带资料，仅仅以“病人点头”查核病人身份。

   6、提出并执行改进对策   院方将提醒前线员工必须严格遵守输血程序，一个月内向年资浅的前线护士额外提供输血程序培训，加强督导。

   7、认真检讨 院方做出承诺，将于八星期内完成调查报告，认真检讨，以避免类似事件再发生。

   这起不良事件的处置，与我们的护理核心制度——《护理不良事件报告制度》如出一辙，《护理不良事件报告制度》里面一条一条给我们指出了发生护理不良事件如何应对、管理、上报。而与临床衔接的时候，有的医院管理层面，做的并不如人意，而这例香港护士输错血案例，给我们提供了具体的处理参照，从这个案例，相信各级护理人员和管理者，都能从中及所思，有所悟。

     这起护理不良事件的处置，其中玛嘉烈医院对当事护士的处理：涉事护士安排休假，院方将对其提供心理辅导。这种做法，尤其值得内地医院借鉴、学习！

反观我们有些医院，对涉事护士的安排就有些不细致了，有的不知道安排当事人回避，使其继续待在岗位上受难，接受尴尬的身心折磨，有的则立即令其“回家待岗”或“离职”处理，心理疏导？不批评你就算好的了！

对待护理不良事件的处理，其他的处理程序，护理不良事件里的条条框框与这家医院基本上大同小异，但就是这一条，对涉事护士的人性化处理，是我们缺失和做的不足的地方。

护理核心制度——《护理不良事件报告制度》是不是应该把这一条，增补进去了？

（源自：华医网）