“偷换注射药”事件 护理管理上要反思些什么？

     “偷换注射药”事件已经过去一段时日了，我们在反思这起的同时，也要静下心来思索，出现药品丢失或对不上的事件，我们的护士为什么不选择立即上报？为什么隐瞒？其根本原因是什么？管理上针对此事，要有所思，有所为。

    无论如何，当事人护士这样做，肯定是违背了医疗执业准则及职业操守。

如果是不小心丢失或者打碎，护士应第一时间告诉护士长寻求解决，不应该隐瞒不报自行处理，而且以这种拙劣的方式！干我们护士这一行的，出事是必然的，不出事是偶然的，再小心也可能会疏忽出现这样那样的问题，出现问题就要及时解决，立即修复，力争将损失降到最低。

医院高价药丢失，首先是医院要承担责任，当班护士为什么会应为害怕而将葡萄糖注射药注入瓶中，值得医院管理层反思。我们在医院打造一个什么样的安全文化？谁来关注和保障医务人员的工作环境？发生药品丢失护士有何责任？护士为什么要害怕，重新向药房借一瓶先给病人接上去，按不良事件上报就可以了，如果要问责，向医院和管理层问责。

    医院管理层，尤其是护理管理上更要进行反思，分析原因，及时整改，做到护理质量的持续性改进，管理上需要做如下改进：

管理对策

    打造正确的护理文化  

应该看看这个护士为什么会害怕担责任？如果她主动上报或受到什么样的处罚，从而导致她铤而走险？为什么护士那么害怕承认错误？如果大家只是单纯去批判这个护士的职业道德，今后还会有同样的事情发生。护士丢失药品，一定会叫当班护士赔偿，一个小护士如何赔偿这么贵的药品，制度不解决，还会有类似的问题发生。

管理制度能否：丢了药不用自己赔，诚实上报不用被护士长训斥，不用扣分，不用影响科室分数和荣誉，如果都做到了，这个护士打死也不会出此下策。

   出现不良事件后，当事护士应该执行《护理不良事件上报制度》，主动上报，管理上要采取无惩罚制度，并进行不提名全院共享警示，对有意义的事件，进行奖励上报者，以改进工作。只有在院内营造出这样的护理文化，护理人员才不致于错成这样。

    加强科室内药品管理

如此贵重的药品为什么会丢失？这件事，足以说明科室内的药品管理存在着一定程度上的缺陷。科室要针对这样的问题，召开专题会议，共商对策，强化药品管理。

坚守内心的慎独

在平时，护理管理层面要在全院范围内强化护士慎独精神的培养，教育护理人员遇事不慌，性格沉稳，面对突发事件，不夸大，不回避，不放弃，开诚布公，坦然面对，接受大家的监督，坚守内心的慎独。

加强医德医风教育  管理层平时要经常性的加强护士的医德医风、职业道德、安全教育、应急预案的处置能力教育，管理者应该对护士多一份关爱，以致于护士不会是一味的隐瞒真相。

对护士多一些人文关怀

护士对患者人文关怀的同时，医院、护理部、护士长各个层面也要对护士多一些人文关怀。护士的压力太大，有形中的压力和无形压力融合在一起，她们的心情、行为被约束的同时，也需要释放，忙碌工作之余别忘了给自己的心情放个假，只有自己调整好心态，具有清晰的临床思维，才能正确、更好的面对患者、面对工作、面对生活。

不良事件实施无惩罚上报

医院对不良事件报告采取主动性和非惩罚性的原则，倡导各科室、部门和个人自愿参与，主动报告不良事件。报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。非处罚性使得护士不再隐瞒，而是积极去主动上报不良事件，这样也就避免了护士不敢上报，导致类似不良事件的发生。

建立合理的奖罚制度

对于主动报告医疗安全不良事件并积极整改的科室与个人，视情节轻重可减轻或免于处罚，对上报人给予通报表扬。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程优化有显著帮助，促进质量获得重大改进者，每次酌情给予50-200元奖励。

若当事人或科室在医疗安全不良事件（Ⅲ-Ⅳ级）发生后未及时上报导致事件进一步升级，主管部门从其他途径获知的，视情节轻重给予500-1000元的处罚。发生不良事件未主动报告的个人或科室，给予通报批评，并取消当年评先评优资格。