护理服务的拓展之路该怎么走，才能走得更顺？

无论是健康教育、老年护理还是居家护理，目前在我国都还处于发展的初始阶段。护理服务的拓展之路该怎么走，才能走得更顺？

■人力不足是最大难题

        2015年，华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部主任汪晖带领团队，对全国43家二级、三级综合医院开展延伸护理服务时面临的问题进行了调查分析。调查纳入43位护理管理者和1829名临床护士，结果显示，95.3%的管理者和90.3%的护士认为，人力资源不足是影响延伸护理服务开展的最大难题。

        采访中，多位护理管理者表示，护士人手不足是各医院存在的普遍难题，而健康教育、延伸护理还需要她们利用工作之余、通过电话随访等方式完成。延伸护理开展的情况好坏，关键看各医院抓得紧不紧，是否充实了护理人力。

        北京大学国际医院护理部主任郑一宁说，科学配置和使用护理人力资源，是深入开展延伸护理的必要条件之一。但她也建议，应将健康教育、心理护理等融入日常临床护理，提高护理人文服务意识和效率。

        汪晖认为，相较于大医院，社区卫生服务中心更适于为慢性病和疾病恢复期长的患者提供长时间持续性的医疗照护。但她于2014年8月~11月，对广东、湖北、湖南、四川、陕西、上海等12个省（市）46家综合性医院（其中三级医院29家，二级医院17家）出院患者进行的调查显示，出院患者倾向于由大医院提供延伸护理服务，而仅有24.8%和18.7%的患者需要社区医生和社区护士的帮助。

        “我国亟待加强对社区护理人员的教育和培训，提升人员素质和水平。”首都医科大学护理学院院长吴瑛介绍，社区护士的工作不是简单的遵医行为，具有高度的独立与自主性来决定护理对象的健康问题和护理计划。由于社区服务对象的广泛性，加上缺少医院环境支持，因此对从业人员层次和整体素质提出了更高要求。许多发达国家对社区护士的素质要求比大医院高，不少国家设有社区护理专业，社区护士学历普遍为本科、硕士及以上。

        据了解，我国一些地区已陆续探索社区护士培训模式。上海同济大学东方医院原护理部主任刘薇群介绍，近年来，上海市建立了“一专多能”社区护士培养模式，该市护理学会负责为社区护士量身订做教学大纲和教学计划，并在当地三级医院中选取了有特色、愿意承担工作的实训基地。“目前，上海总共培养了80名社区护士和200名PICC维护护士。”刘薇群说，其中，专注于糖尿病社区护理的护士理论课得分，由培训前的平均37分上升到68分。

■要建多学科专业合作团队

        “目前，各医院、各科室开展延伸护理服务多为分散式管理，全过程的质量控制较难进行，服务效果往往难以保证。”一位不愿透露姓名的护理管理者说。

        多年的延伸护理实践，让同济医院意识到，要拓展护理服务领域，需要建立一支多学科专业合作团队，为护理人员配备“帮手”。同济医院护理部副主任王颖说，目前我国延伸护理服务多由护士执行，工作负担较重。而患者出院后可能面临多方面的医学问题，因专业知识局限性等原因，护士难以解决所有问题，这与出院患者对延伸护理的高需求存在矛盾。

        “建议尝试组建一支包括医生、护士、药剂师、康复师、心理咨询师、营养师等组成的跨专业、多学科服务团队，构建专职、专业、多学科合作的出院延伸服务团队，共同参与到护理延伸服务中。”汪晖说。

        汪晖说，要疏通延伸护理服务运作流程，需要顺畅的“医院—社区—家庭”转诊机制做保证。她建议，加快建立完善医院、社区双向转诊制度，明确转诊治疗的病情种类、病情标准、转诊机构、转诊交接、转运工具、转运人员等。同时，还要通过电子病历系统、移动互联网和远程医疗，保障患者出院后在信息、管理和关系上的有效延伸。

■完善社会支持和政策保障

        随着各地探索逐步深入，一些深层次的问题也渐渐暴露出来。上述不愿透露姓名的护理专家表示，拓展护理服务内涵在我国一直是“雷声大、雨点小”，其根本原因在于缺乏相关政策配套和支持。

        “国际上的经验证明，如果没有医保支持，延伸护理、养老护理等很难收到实效。”吴瑛直言，在我国，青岛市出台长期照护保险，上海市通过给予临终床位补贴，并将费用纳入医保等形式鼓励发展护理服务，都取得了良好效果。“但这样的探索还是零星的。”

        北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤算了一笔账：一位癌症晚期患者，在二级、三级医疗机构的平均住院费用为每人每天3126元，而在该中心生命关怀病房的日均住院费仅为243元。按照2012年中国肿瘤登记年报统计，我国每年有约270万人死于癌症，如果将这些临终病人“下沉”到社区，每年可节省的医疗费用将达约70亿元。

        除了医保难题，居家护理面临的法律困境也亟待打破。韩琤琤表示，在现行政策条框下，护士需在注册地点执行护理操作，而居家护理需要护士上门为患者服务，这样一来，护士的执业地点如何界定？后续的病情变化与护理的关系该怎么认定？护士在服务过程中的人身安全如何保证？这些都需要进一步明确。

        拓展护理服务是一个新的尝试，如何收费，收费是否合理，如何对护士形成有效激励等，都亟待深入研究，尽早明确。

        王颖介绍，自2011年以来，同济医院推行的所有居家护理都是免费的，所有的注射器、引流用品、纱布、敷贴、消毒剂等都由医院无偿提供。德胜社区卫生服务中心护理教研室主任王凌云说，按照北京收费标准，该中心为患者提供一次居家护理服务，普通护士的出诊费为10元，主管护师为20元，而这样的服务收费还不够成本。

        北京协和医院护理部主任吴欣娟建议，相关部门应在考虑收费的可行性和合理性的基础上，制定相应的指导性政策，以缓解服务提供方的经济压力，保障拓展护理服务的长期顺利开展。

源自  《健康报》