糖尿病足的MDT管理经验专家谈

作者：刘芳  来源：国际糖尿病

编者按：MDT（Multi-Disciplinary Team，MDT）即多学科治疗模式，由多个学科专家组成固定的专家组，针对某项疾病提出适合患者的最佳治疗方案，继而由相关学科单独或多学科联合执行该治疗方案。糖尿病足（DF）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，其治疗却涉及多个学科如内分泌科、血管外科、骨科、感染科、整形等。上海交通大学附属第六人民医院在国内较早开展糖尿病足MDT诊疗模式，积累了丰富的经验。本刊邀请到上海交通大学附属第六人民医院刘芳教授就糖尿病足管理的必要性、目标、方法、成效等方面分享了MDT管理经验，以飨读者！

糖尿病足MDT管理势在必行

当前糖尿病足是非创伤性截肢的首要原因。其患病率极高，医疗花费巨大。糖尿病周围神经病变是其最主要的发病基础及诱因，此外下肢血管病变、足底畸形、足底压力异常及感染都是其主要病因。对于糖尿病足的防治，在国家、学会和临床医生层面都做了大量的工作，但是据中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组所进行的流行病学调查，我国糖尿病足溃疡的截肢率仍然居高不下。


在糖尿病足溃疡患者中，98%以上由神经、血管病变引起。糖尿病神经病变与糖尿病足发病有密切、固定的联系，因此临床医生要关注糖尿病神经病变以及由此引起的足病。目前中国的糖尿病神经病变的现状是，截肢率仍高达20%左右。经过多年努力，目前我国糖尿病足大截肢率已控制在2.5%以下，而小截肢率仍然高达17%左右。糖尿病足溃疡患者死亡率极高，多项循证医学证据显示约40%糖尿病足溃疡患者在随访5年内死亡。


糖尿病足防治在中国目前仍然面临许多问题，包括患者人数较大、并发症筛查意识较薄弱。糖尿病周围神经病变仍处于低筛查率、高发病率、低治疗率的状态。糖尿病足病患者常常合并多项基础疾病，病情复杂，治疗难度较高。


当前最有效诊治糖尿病足的方法就是MDT即多学科治疗模式，已被国内外各大指南所推荐。MDT专家组成有很多，包括内科、外科、感染、整形及护理团队。MDT可以有效地提高糖尿病足溃疡愈合率和保肢率，具有良好的经济学效益(图1)。

图1. 国内外指南推荐糖尿病足治疗采取MDT模式

糖尿病足MDT管理的目标

糖尿病足MDT团队管理的目标是：设立从保命、保肢到保功能的三级目标。其意义在于，确立神经血管病变预警方法和筛查技术，为糖尿病人群提供足病风险早期预警；革新发病基础影像诊断和血运重建新技术，为临床综合诊疗提供精准的指导与解决方案；探索促进糖尿病足溃疡愈合的新机制，为糖尿病足伤口愈合提供新疗法、新思路。

糖尿病足MDT管理的方法

糖尿病足MDT管理方法的总体思路为完善早期预警和个体化的综合诊治技术，提高防控效率和效果，做到早诊断、早治疗、早干预，尽量减少截肢的发生。


当前MDT整合门诊流程如下：首先由各专业门诊医生预约患者就诊，每次最多10例患者（每个患者就诊约30分钟）。门诊由四个科室联合坐诊，主诊科室负责书写病史，一名助手登记资料及录入电子库。患者需要当场完成足三项检查，在3天内完成下肢血管影像，一周内收入病房。MDT目前是一站式诊疗模式，通过会诊的形式完成诊治。内科是整体的管理者和协调者。多个科室各司其职，高效完成疾病诊治工作。


在糖尿病足病管理中，内科医生的职责包括规范辅助检查，确定发病基础；精确溃疡分级分型，确定感染病原；控制代谢状况，指导合理用药。做好足溃疡的分级、分型诊断和病原诊断。外科医生职责主要是彻底清创、负压引流，必要时进行下肢血运重建和杂交手术。放射介入科职责是诊断足溃疡的病情和发病基础同时负责腔内治疗。骨科主要进行后期的截肢（图2）。

图2. 糖尿病足病MDT诊治流程

糖尿病足MDT管理的成效

糖尿病足MDT管理模式迄今为2000余例足病患者减轻了病痛，同时拓展了糖尿病神经血管病变的筛查技术及其临床价值，发现了糖尿病神经血管病变患病风险的血清预警标志物，创新了糖尿病神经血管病变的影像诊断技术，革新了糖尿病下肢血运重建技术，改善了糖尿病足溃疡的预后。同时，刘教授团队还阐明了硫化氢、负压吸引和新型敷料促进糖尿病溃疡愈合的作用及重要分子机制。


刘芳教授访谈


《国际糖尿病》：请您介绍下当前糖尿病足MDT综合管理方面的经验，内分泌医生在整个团队起什么作用？答
刘芳教授
上海交通大学附属第六院人民医院进行糖尿病足MDT管理已有十几年的经验，我们已将内分泌科、外科、放射介入科、整形科等科室协调统一共同诊治糖尿病足。在整个MDT团队中，内分泌科医生起到了关键的组织、协调和管理作用。


《国际糖尿病》：糖尿病周围神经病变在糖尿病足发病中是什么作用？具体机制有哪些？答
刘芳教授
糖尿病神经病变在糖尿病足四大发病原因中居首，它是糖尿病足的发病基础，也是诱因。最关键的一点是，最常见的是无痛性周围神经病变。因此，没有保护性痛觉，脚部出现小的伤口不容易发现，发现时已经变大，再合并感染、血供障碍，引起伤口持久性不愈合。另外，其修复能力差，导致伤口愈合延迟明显并最终导致患者截肢，甚至丧失生命。在糖尿病神经病变中如发生心脏自主神经病变，还会引起猝死。因此，糖尿病神经病变在糖尿病足发病过程中，起到了举足轻重的作用。

《国际糖尿病》：目前在糖尿病足治疗方面除了经典的控制血糖联合物理清创、抗感染、改善血流和局部换药方法外是否还有些新方法，请介绍下这方面的新进展和临床应用。答
刘芳教授
当前比较成熟和固定的治疗方法包括营养神经、改善血运（包括腔内、腔外很多手术方法）及清创及负压引流。我们团队基于不同发病机制探索了多条新途径如发现硫化氢气体递质可促进伤口愈合、促进血管新生。此外，还将一些生长因子制剂如FGF局部使用，有促进创面愈合的作用。同时，还探索研究一些新的敷料如藻酸钙的敷料，就其安全性、抑制炎症、促进血管增生等方面进行了研究，阐明了这种方法的作用机制。还有一些，是后期促进伤口愈合的，尤其是针对较大创面采用的皮肤生物工程的方法，如植皮，还有胎盘、羊膜等基础上的人工皮肤和血小板凝胶等。

专家简介

刘芳 教授

• 内分泌代谢学医学博士，主任医师，教授，现担任上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科行政副主任，上海交通大学医学院博士导师。
  
• 国际糖尿病联盟（IDF）糖尿病足工作组委员、美国糖尿病协会(ADA)会员及糖尿病足工作组委员，中华医学会糖尿病分会神经并发症学组副组长，糖尿病足和大血管病变学组委员，中华医学会内科学分会委员，上海市医学会内分泌分会委员，上海市医学会糖尿病分会神经病变学组副组长，上海市中西医结合学会内分泌代谢专业常务委员。
  
  

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