经鼻高流量吸氧到底是什么“黑科技”?

成人在心脏外科手术后常出现低氧血症、肺部感染、肺不张等并发症，在拔除气管插管后往往需要进行氧疗以维持足够的肺泡通气及氧合。

案例：

近期，心外科一名64岁的搭桥患者因不敢咳嗽，痰液粘稠，呼吸窘迫致低氧血症，立即转到ICU治疗。按照以前常规，给病人吸痰后，需要给予无创呼吸机辅助通气改善低氧血症，但此次ICU使用了效果颇佳的经鼻高流量吸氧装置，病人经鼻高流量吸氧半小时后，呼吸平稳，低氧症状得到了明显改善，舒适度也得到了大大提高。

如此有效的经鼻高流量吸氧装置是什么“黑科技”?
这要从它的源头说起了:临床上平常使用的普通鼻导管、普通面罩、储氧面罩等常用的氧疗设备，由于氧流带入空气的效应，氧气浓度随着吸入气体流量的增加而显著降低，且不易确定，对于部分患者来说，尤其是有创通气后脱机困难的、不能配合无创呼吸机的、不愿使用有创通气的，这几种措施提供的流量远远不够。在临床需求及专业研究下，经鼻高流量吸氧装置应运而生。

那么经鼻高流量氧疗究竟是什么？
01高流量概念：并无具体数值，临床上将高于患者吸气峰流速的吸氧装置称为高流量氧疗设备。HFNC：（High-flow  Nasal  Cannula）：能够不随呼吸频率和潮气量的变化而变化，前提是提供的流量必须高于患者的吸气峰流量。经鼻高流量氧疗（High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）是通过无需密封的鼻塞导管直接将一定氧浓度的空氧混合高流量气体输送给患者的一种氧疗方式，这种气体具有高流量、精确氧浓度以及加温湿化的特点。

02经鼻高流量吸氧装置由高流量输出装置、专业的加温加湿系统和鼻塞系统组成，它具有以下三个特点.(1)恒定氧浓度：21%～100%；(2)持续高流量：最高达60 L/min；(3)气道温湿化：37 ℃温度，100%相对湿度。

■ ■■■■经鼻高流量氧疗(HFNC)在氧疗届为何自带高级感呢？01患者舒适性，尤其在呼吸功能不稳定时，对于降低呼吸做工，避免呼吸功能尤为重要，它提供了以下功能：
(1) 提供稳定的高吸氧浓度，快速有效的改善血氧。
(2) 冲刷生理性解剖学死腔，减少二氧化碳再吸入。
(3)  形成一定的气道正压，保持气道畅通。
(4) 充分的湿化和温化，使气道粘液纤毛清理功能处于最佳状态。
(5) 舒适的患者体验，提高氧疗依从性。

02高流量加温、加湿给氧。
HFNC能够经鼻导管给予加温、加湿的高浓度氧气，气流量可高达60L/min，由于气流量可以设置为超过多数呼吸功能衰竭患者的吸气峰流量水平，从而保证了氧浓度的恒定；HFNC的加温、加湿功能可以保护气道黏膜，增强黏膜纤毛的清理能力。合理的气道湿化，可以稀释呼吸道分泌物，保持气道的通畅和湿润，维持呼吸道的正常功能，可有效预防肺部感染等并发症。

03增加功能性残气量。通过电阻抗断层成像技术评估高浓度鼻导管吸氧、体位与呼气末容积的关系指出，无论采取何种姿势，经鼻导管吸入高流量气流均可以通过增加功能性残气量来增加整体区域性呼气末肺阻抗。

04严密观察患者尿量。钾主要是从食物中摄取，通过肾脏随尿液排出体外，慢性肾功能不全患者尿量比正常人少，就更容易使钾在体内蓄积。因此严密观察患者尿量就显得尤为重要。准确记录24h尿量，小便失禁者，躁动活动不便可留置尿管以精确观察尿量。


■ ■■■■经鼻高流量氧疗


(HFNC)在ICU临床应用范围有哪些？
01 在ICU中，适用于有自主呼吸，无高碳酸血症的急性低氧性呼吸衰竭 - I型呼衰，急性呼衰、 急性呼吸窘迫综合征、心脏术后，气管插管或气管切开拔管前、后，心衰等患者。

02患者通过专用的鼻导管系统，在设备输出的持续高流量条件下，产生持续的气道正压（即无创通气的持续气道正压通气），防止了肺泡萎陷，增加了功能残气量，减少呼吸功，从而改善了氧合。

03在气道开放的患者，提供了有效的气道保护策略；在无创通气患者，有效解决了呼吸道对高流量气体不能耐受的问题。

04目前尚未明确HFNC应用的禁忌范围，但作为部分替代无创通气的治疗措施，HFNC具有类似的禁忌范围。如无自主呼吸及内环境严重紊乱等，但不同于无创通气，对于伴有高碳酸血症的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，HFNC需慎重选择。05从我们的临床应用来看，HFNC在严重的Ⅱ型呼吸衰竭中没有可靠疗效，但可以部分应用于已经代偿的Ⅱ型呼吸衰竭或较轻的高碳酸血症患者中。HFNC治疗可以部分降低CO2，并加强湿化，有助于痰液引流，但对于慢阻肺患者要注意吸入氧浓度的设定，避免给予高浓度氧疗。 ■ ■■■■


HFNC的如何进行临床实施和疗效评估？
01原则。基于已有的研究和我们的临床经验，尽早实施、设定适当参数、及时评估疗效是临床有效实施HFNC的主要原则。对于可能适用的患者，特别是严重的低氧血症患者，如果选择HFNC治疗，应尽可能早实施，否则会降低治疗成功率，增加医院获得性肺炎(HAP)发生的风险以及延长住院天数。

02参数调节。在低氧血症的治疗中，HFNC的初始设置可以根据患者的耐受程度给予较大的流量设定：(40～50 L/min)，FiO2也可定在较高的水平(70%～100%)，随后依据目标SpO2进一步调节流量和FiO2的设定数值。我们在工作中发现，不少患者在治疗初始往往无法耐受过高流量的气体吸入，需要临床医师在床边根据患者的需求和耐受性设定相关参数，但应尽量尝试将流量设定在能够满足患者气流吸入需求的高水平，以减少室内空气的参入稀释，确保吸入氧浓度能达到预设值，并帮助患者促进肺泡的复张。当患者病情好转后，可先降低FiO2，依据目标SpO2调节，而流量则无需太高，一般在20～30 L/min。但对于OSAHS患者，考虑其需要一定的气道内正压支持，可以依据患者耐受情况上调流量速度。

03观察要点。所有应用HFNC治疗的患者，特别是危重症者，需要密切监测呼吸系统和循环系统的各项变化，尽早评估实施疗效，特别是实施开始前2 h内，应结合患者主诉、症状和体征改善情况及心电监护、血气分析变化等因素，评估患者实施效果，决定是否延续或更换治疗方案，避免因监测和评估不足而导致延误插管，增加患者病死率。


总之，HFNC作为一项较新的呼吸支持手段，相对于传统氧疗而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗改善氧合的效果更好，其安全性和疗效已经逐渐被认同。相对于无创通气而言，主动温湿化的经鼻高流量氧疗患者舒适性更好。适当的应用经鼻高流量氧疗具有潜在降低气管插管的益处。