脑卒中患者吞咽障碍的康复护理

吞咽障碍主要是指发生脑血管疾病时，控制口、咽、喉、食管的神经功能障碍，致使咀嚼肌、舌肌、咽喉、会厌部肌肉运动发生障碍。吞咽障碍不仅影响患者对营养物质的摄取，且容易导致误咽的发生，引起吸入性肺炎甚至窒息，严重影响患者的康复。同时还给患者的心理带来极大痛苦，出现焦虑、抑郁等不良情绪。

研究表明，早期对脑卒中患者进行康复护理，对于吞咽功能的恢复、各种并发症的预防有重大意义。

临床表现

正常吞咽过程可分为口腔、咽部和食管3期，与吞咽过程相对应，吞咽障碍可分为口腔期、咽期和食管期吞咽障碍。




护理康复训练

1、康复训练时间

目前大多数学者主张脑卒中后吞咽障碍应早期评估和早期治疗。临床实践证明：早期、科学、合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力；另一方面早期训练还可以防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。

2、康复训练方法

（1）基础训练：基础训练是针对于摄食-吞咽活动有关的口面部器官进行的功能训练，又称口、颜面功能训练。

1）发音运动训练：目的是加强唇、舌和下颌的多方运动的协调性。先可利用单字单音进行训练，通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。

2）颊肌、喉部内收肌运动，嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体，鼓起腮，随呼气轻轻吐出。

3）舌部运动：嘱患者做伸舌、缩舌、勾舌、卷舌、顶舌、刮舌、弹舌、左右摆动、轻舔上下唇等。对于舌肌张力高的患者可采取被动牵伸。

4）呼吸训练：患者取平仰卧位，护士站在患者一侧，双手置于患者两侧第11、12肋部，嘱患者吸气再呼气，在呼气终末时，护士予以适当的向上推、向内收挤压，以促进胸部、腹部呼吸的协调性。

5）多种感觉刺激：应用多种感觉刺激吞咽障碍患者软腭、舌、唇等，对吞咽功能恢复有较大促进作用。

（2）进食训练


1）进食体位：根据患者病情可采用坐位、半卧位和健侧卧位3种不同体位。坐位可最大限度地保护气道，有利于吞咽的动作形成，被认为是最佳体位。

半卧位适合于吞咽障碍有改善或者有强烈口服愿望的患者，优点是可促进残留食物从咽喉部排出，向下排到后咽部和梨状窝防止吸入气管。健侧卧位适用于病情特殊需要平卧的患者，可防止食物误吸入气管并保持咽部的清洁。

2）食物的选择：食物的选择应根据患者吞咽障碍程度选取，原则上先易后难，先进糜烂或半糊状食物，吞咽功能明显改善后改为碎状食物，最后改为普通食物。

3）进食的方法：少食多餐，重点在于把握好一口量。如过量，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误吸；过少，则会因为刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。

4）误吸的护理：急性脑卒中吞咽障碍患者因误吸发生吸入性肺炎达48.6%。由于口腔内不卫生而滋生的细菌和胃液逆流产生的高酸度误吸物与误咽性肺炎也有关。

5）呛咳的护理：呛咳是吞咽障碍的基本特征。患者进食时常出现呛咳，此时应使患者低头弯腰，身体前倾，下颌靠近胸前，家属或医务人员在患者肩胛下快速连续拍打，使残渣咳出；或者站在患者背后，手臂绕过胸廓下双手指交叉，对膈肌施加一个向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌，可排除阻塞物。

心理护理

大多数吞咽障碍患者伴有不同程度的心理障碍，存在焦虑、恐惧、自卑情绪。护士要关注患者的心理问题，做好心理护理，营造安静、舒适的就餐环境，并进行摄食指导、就餐监护等增强患者解决进食困难的信心。

健康教育

健康教育是降低脑卒中吞咽障碍患者发生肺部感染和代谢紊乱的有效措施，并能有效预防窒息的发生。患者家属的密切合作将有助于吞咽功能障碍的恢复，缩短康复治疗时间。重视出院后的家庭康复训练，出院前向家属和患者交代出院后康复训练方法，调动患者的积极性，使其吞咽功能早日康复。

小结

吞咽障碍是脑卒中常见后遗症，以鼻饲维持者，时间久了不仅会造成营养失调，更会导致吞咽功能丧失。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期康复护理训练，能有效促进患者吞咽功能的恢复，对于提高患者生活质量有确切意义。脑卒中吞咽障碍的康复是系统化的整体治疗。

过程需要医生包括临床医生、康复医生、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师及社会工作者等共同参与。应综合采用吞咽障碍的评定方法，根据患者吞咽障碍程度制定个性化康复训练计划，促进脑卒中患者吞咽功能的康复，提高患者生活质量。

本文来源：中国康复医学会疗养康复专业委员会第二十六届学术会议鞍山市汤岗子医院徐莹讲座。