院内胰岛素泵巡视单

病区

床号

姓名

住院号

日期时间

餐前胰岛素注射剂量

胰岛素泵运行

输注管路

穿刺点

敷贴

签字

基础率

早餐前

中餐前

晚餐前

正常

暂停

异常

正常

打折

脱管

使用天数

正常

异常

正常

卷边

剩余量

电量

其他

填写要求：床旁巡视时填写，如患者符合要求在相应栏打“√ ” 如出现相关问题以正字标注出现次数并记录原因：在“其他栏”内可填写各种动态，包括进行MRI/CT 前下泵、手术前下泵、转科、转床、下泵等