护理抢救记录之解读

         

导语

护理抢救记录是护理文书中的一种，是护士在患者抢救过程中对患者客观资料形成的文字记录，它要求临床护士抢救病人时做好相关记录，详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护理抢救记录并没有被单列出来，而是藏迹于表格式护理记录单之中，有抢救时才会出现，也属于患者病历资料的重要组成部分。一般情况下，我们想要寻觅其“芳踪”时，就要到护理记录单中去寻找。

话题

抢救室护士工作流程中，有“协助医师进行急症患者抢救，观察患者病情变化并做好记录。”临床护理人员经常参与患者的抢救，但护理抢救记录怎么写？

解读

《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》中明示：抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征，病情变化，抢救护理措施，停止抢救时间等，并据实补记。

记录分类   按照抢救记录分为：院前、急诊、病房抢救记录；又分为CPR急救记录和一般抢救记录

书写要求   同护理文书中护理记录单的一般书写质量。记录内容齐全，及时准确。要求表述正确，精确到分钟，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确。

记录时间  护理核心制度《抢救工作制度》明确指出：及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

记录要点  详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

存放位置  特护病人和ICU里的重症病人，有完整的特护记录和重症病人护理记录单，上面详细记录着病人的病情变化动态，如果患者出现病情危急，则抢救记录随时就记录在案。

患者的护理抢救记录，就在护理记录单里，医生的抢救记录，则在病程记录中。

抢救流程  抢救记录总是与口头医嘱如影随形。执行流程：先执行口头医嘱→配合抢救→列出用药清单→监督医生补开医嘱→据实补记→签字。

两个问答：

1、小抢救还用记录吗？

小抢救也是抢救，当然也要记录，这是必须的。

2、如何分辨心电监护上显示的数字是病人自主心率，呼吸和血压还是按压出来的呢？

生命体征栏内记录病人自主心率，呼吸和血压。后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率，胸外按压频率，如记录：简易呼吸囊辅助呼吸12次/分，氧流量10升/分，持续胸外心脏按压100次/分。

五个注意：

○ 护理记录单为表格式记录，前有生命体征各小栏，后有病情记录栏。只要病人尚有心率，那血压应该记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，那血压必定记录为0。

○ 在护理记录中，要避免一个“雷区”——对于用药和治疗的补记内容，护士的记录要与医生的记录保持一致。

○ 按压时测出的血压和心率，可以记录为按压血压或按压心率。

○ 生命体征一栏写测不出，病情记录及处理写大动脉搏动消失，立即行胸外按压，呼吸囊辅助呼吸。

○ 补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

附：一份医生的抢救记录和一份护士的抢救记录。

（一）

2013.05.08 12:44  抢救记录

患者口服乙草胺30分钟，入院时，患者无任何症状，急诊给予置胃管，洗胃，洗胃液量为10000ml,洗胃后胃内注入医用活性炭30g,及250ml甘露醇，拔管后患者生命体征较平稳，准备血液净化治疗，由于需进行中心静脉置管，患者不配合，且患者家属不在，不能进行血液净化治疗。参加抢救人员杨xx主治医师，住院医师郭x，申x护士，刘x护士。

                                      主治医师：杨xx

（二）

附：病房护理抢救记录

护理记录楣栏（略）

xx时xx分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护仪显示的生命体征情况，立即根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生。

xx时xx分：根据医嘱给予……处理，如肾上腺素xxmg静推……之后，每隔5-10分钟记录生命体征情况，稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情

xx时xx分：如出现意识丧失，呼之不应，血压测不出，心率xx次,氧饱和度xx，立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

xx时xx分：有无除颤，xx焦耳。

xx时xx分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ?%,

记录用药情况，如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断……，是否停止抢救

xx时xx分：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。

相比较之下，医生的抢救记录有固定的格式，简明扼要的抢救经过，参加抢救人员，记录者签名；而护士的抢救记录，则更像一份“流水账”。