总结了小儿视网膜母细胞瘤超选眼动脉介入灌注美法仑治疗的护理经验。护理重点包括：术前重视对患儿 家长的教育，提高患儿家长的依从性；熟悉手术器械及手术步骤，对甲状腺和性腺进行防射线遮挡，严格控制放射线 曝光量和造影剂剂量；术后注意观察患儿可能出现的并发症，及时发现和治疗。本组77例患儿97只患眼中，87只患眼 肿瘤不同程度缩小，有效率89.7%, 10只患眼因肿瘤进展而行眼球摘除（10.3%)。未行眼球摘除的87只患眼随访至今， 均未发现疾病进展。
【关键词】视网膜母细胞瘤；美法仑；围手术期护理；化学疗法，肿瘤，局部灌注
视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB)在儿童发 病率仅次于白血病，是儿童眼部最常见的原发性恶 性肿瘤，多发生于3岁以前，25%双眼受累，发病率在 眼部肿瘤中占据首位，占眼部肿瘤的33.8% 恶性程
度高，可引起全身转移而死亡[w]。目前，应用最广泛 的治疗方式为眼球摘除术、全身联合化疗以及局部放 疗，但遗留的终身残疾给家庭及社会带来重大负担[3]。 超选眼动脉介入灌注美法仑是近年来报道的治疗眼 内期RB的有效方法[M]。我院RB治疗中心自2009年 起开展超选眼动脉介人灌注美法仑治疗眼内期RB 技术，取得一定疗效。现将护理工作报告如下。
1临床资料
1.1 _般资料
2009年4月至2013年10月，在武警总医院RB治 疗中心诊断为眼内期RB并行超选眼动脉介人灌注 美法仑治疗的患儿共77例，患眼97只。其中，男49例， 女性28例，年龄4~48个月。患儿肿瘤均为初发或复 发,RB Reese-Ellsworth分级V级，占视网膜面积50% 以上。全部患儿均经眼底镜、眼部B超、眼眶CT、眼眶 核磁共振检查后确诊。术后随访时间2~41个月。
1.2治疗方法和结果
术前患儿心电图、心肌酶、肝功能、肾功能、凝血 功能、外周血三系检查结果均正常，无介人治疗禁忌 证。术前与患儿家长充分沟通,并签署介入治疗手术 同意书。患儿术前禁食6h,均采用静脉麻醉，术中监 测血压、心率、呼吸及血氧饱和度。以塞丁格技术穿 刺右股动脉，置人动脉鞘。用4F单弯造影导管代替 导引导管，放至颈内动脉(：2水平。微导管在微导丝引 导下放置患眼眼动脉开口处（图1)。药物采用美法仑， 剂量为每次6~8mg/眼。药物泵注后，撤出各级导管，压迫穿刺点后加压敷料包扎。患儿麻醉苏醒返回病 房后当日行心电监护、持续低流量吸氧。本组77例患儿97只患眼中，87只患眼肿瘤不同 程度缩小，有效率89.7%，10只患眼因肿瘤进展而行 眼球摘除。未行眼球摘除的87只患眼随访至今，均未 发现疾病进展。全部病例治疗后未出现发热、心率异 常、休克及败血症等全身症状,术后血常规及生化检 查未出现严重的白细胞、血红蛋白及血小板减少，无 明显肝肾功能损伤。本组22例出现眼睑肿胀，15例出 现眼睑下垂，2例出现玻璃体出血，1例出现眼球外 斜，1例患儿出现眼球固定。
2护理
2.1术前护理
2.1.1患儿及家长访视
患儿年龄多数在4岁以内，病情进展较迅速，家 长有焦虑、恐惧、抑郁的表现，缺乏疾病相关知识。因 患儿年龄较小，围手术期需家长陪同看护。术前与患 儿家长进行充分、良好的沟通，讲解疾病相关知识、 护理方法及观察重点，既要消除家长顾虑，鼓励积极 接受治疗，又要使其对预后有充分的心理准备。术前 核查患儿检查结果，排除手术禁忌证。术前禁食水、 禁奶6h，留置静脉针,2岁以内小儿可术前补充葡萄 糖氯化钠注射液100〜250ml。
2.1.2手术器械及药品准备
患儿血管发育未完全，股动脉纤细，术前妥善准 备术中使用介人材料，包括5F烧鞘套件、4F股鞘套件、 4F单弯造影管、0.36mm(0.14inch)微导丝、微导管、压 力带等。术前药物准备包括肝素、利多卡因、维拉帕米 等介人手术常规备药，以及化疗药物美法仑。
2.2 术中护理 2.2.1术中一般护理
建立静脉通路，确保静脉通路通畅，保证麻醉药 的顺利进人。造影管应连接高压肝素生理盐水（生理 盐水500ml+肝素3000U)持续冲洗，协助医生观察肝 素盐水的持续滴人，冲洗速度约为15~30滴/min,注 意出人量，减少失血;严密观察患儿的生命体征。术 中如出现患儿呼吸抑制，血氧下降，需辅助麻醉医师 迅速将患儿吸氧方式改为面罩吸氧，并以简易呼吸 器辅助呼吸，必要时需辅助胸廓按压。麻醉药物减量 后患儿呼吸均可恢复。本组有5例患儿术中出现呼吸 抑制，血氧饱和度下降至90%以下，经过辅助面罩吸 氧，减少麻醉药输入量，约2~3min后患儿恢复正常呼 吸，无一例患儿需行气管插管。
2.2.2体位管理
患儿采用静脉麻醉，为使患儿术中气道开放，避 免口腔分泌物或呕吐物阻塞气道引起窒息，术中采 用平卧位，头偏向一侧，颈肩部垫薄海绵垫，使患儿 头略后仰，术中持续鼻导管吸氧，氧流量3L/min。用 专用约束带从胸部到膝关节小心约束，检查其松紧 度适宜,定时巡视检查，保证体位合理舒适，并按摩 局部受压皮肤，避免压疮或压迫损伤。
2.2.3造影剂及放射线防护
全身麻醉后患儿眼部涂抹红霉素软膏并用无菌 纱布覆盖，使用铅衣遮挡性腺、甲状腺。提醒术者限 制患儿造影剂总剂量在4ml/kg体质量。做好患儿放 射线防护，术中尽可能使用小视野;尽可能调低X线 剂量；限制透视时间；透视时降低脉冲(3fps左右）。
2.2.4化疗配合
与术者核对手术侧别及药物，按术者要求剂量 和浓度将化疗药物溶人10~15ml生理盐水，药物采用 输液泵持续泵人，泵人时间大于30min。术中采用长 泵管连接微导管尾端和注射器头端，操作时注意动作 轻柔，避免连接过程造成微导管移位而使手术失败。
2.3术后护理
2.3.1术后一般护理
全身麻醉术后患儿较烦躁、哭闹，抓取纱布，有 坠床、碰撞等意外发生的可能。做好患儿的术后监护 和安全护理，密切观察生命体征变化,必要时用约束 带约束四肢。送患儿回病房后，与病房护士交接患儿 情况及特殊注意事项。患儿回病房后平卧且头偏向 一侧，保持呼吸道通畅，低流量给氧，持续心电血氧 监测。6h后进食、水，观察有无恶心、呕吐情况发生。 术后复查相关血液检查。
2.3.2眼部并发症的观察
术后观察患眼是否发生眼睑水肿、眼睑下垂、眼 球运动障碍或眼底出血等情况，如发现异常及时向 医生汇报。本组22例出现眼睑肿胀，其中14例术中 出现眼睑肿胀，8例发生在术后3〜24h。用温毛巾湿 热敷15~20min，每天5~6次，至肿胀消退。15例术后1周 左右因药物毒性作用出现眼睑下垂，在眼睑肿胀完 全消退后出现，采取了让患儿锻炼多次长时间睁大 双眼的措施，11例轻度眼睑下垂者恢复正常，4例中 度眼睑下垂恢复至轻度，不影响睁眼视物。2例在 术后3周复查时发现玻璃体出血，1例轻微出血者用活血化瘀药物治疗后恢复正常，另外1例玻璃体出血严重，药物治疗效果不明显,实施了眼球摘除术。1 例出现眼外斜，采取用手指放在鼻尖、让患儿向内看 的方法，眼外斜有所改善。1例患儿出现眼球固定，采 取了用五颜六色的玩具多方位引导患儿注视的方 法，但眼球固定改善不明显。
2.3.3穿刺点的护理
婴幼儿股动脉纤细，穿刺置入动脉鞘过程可引 起股动脉痉挛、夹层，股动静脉瘘，腹膜后血肿，术后 如局部按压不充分或患儿下肢制动困难，均可造成 局部血肿，因此术后拔出动脉鞘后，按动脉走向准确 按压股动脉穿刺点15min,明确股动脉出血停止后，在切口处用绷带卷和弹力绷带继续加压包扎。患儿 需绝对卧床6h。因患儿年龄小，自控能力弱，为保障 制动维持时间和效果，采取了如下措施:患儿臀下垫 尿垫，患儿在床上排便，减少腿部弯曲，便后及时更 换尿垫;患儿多更为依赖母亲，患儿母亲坐在患儿穿 刺侧，保持用手轻微按压穿刺侧膝盖，使患儿腰部、 臀部、膝盖处于一个平面上，教会患儿母亲用右手按 摩患儿足部促进末梢血液循环;给患儿讲故事，分散 其注意力。卧床期间严密观察穿刺点周围是否有鲜 血渗出，足背动脉是否搏动良好，下肢皮温是否正 常。如术后血压下降，患儿出现休克症状需警惕腹 膜后出血发生。本组无一例发生护理相关穿刺部位 并发症。
2.3.4造影剂相关肾病的预防
目前将血管内应用造影剂后引起的急性肾功能 损害定义为造影剂相关性肾病[4]。患儿肾脏功能较 脆弱，术中采用第三代造影剂碘克沙醇，严格控制造 影剂使用量，术后遵医嘱予静脉输液或大量饮水，充 分水化，加速造影剂排泄，降低造影剂相关肾病的发 生。术后12h对每小时出人量进行计量，如出现少尿 或无尿症状应警惕急性造影剂相关肾病可能，及时 向主管医生报告,采取相应治疗措施。
3小结
RB是一种对化疗相对敏感的肿瘤，但是全身化 疗可以引起骨髓抑制、败血症、继发肿瘤等严重并发 症，从而限制了其在RB治疗过程中的应用范围[5]。 采用经股动脉穿刺-微导管超选眼动脉灌注美法仑， 即超选介入动脉内灌注化疗技术，与全身化疗比较，可将眼动脉内化疗药物浓度提高10~30倍，而外周 血内浓度微乎其微，大大降低全身性并发症的发生 率。此外，经眼动脉灌注的化疗药物还能进入体循 环，再经体循环二次流入肿瘤病灶，起到二次化疗 的作用％1。通过对本组病例的护理，我们总结出以下护理重点：重视对患儿家长的教育,提高患儿及家 长对治疗的依从性;术中强调医护配合，护士应熟悉 手术器械及手术步骤，熟练掌握心肺复苏技术及抢 救流程，严格控制放射线曝光量和造影剂剂量，保障 患儿手术安全；术后注意观察患儿可能出现的并发症，做到勤观察、早发现、早处理。规范的医疗和护理 程序保障了超选介人动脉内灌注化疗技术的安全性 和有效性。
参考文献
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[3] Peterson E€,Elhammady MS,Quintero-Wolfe S,et al.Selective ophthalmic artery infusion of chemotherapy for advanced intraocular retinoblastoma ： initial experience with 17 tumors [J].J Neurosurg,2011,114(6): 1603-1608.
[4] Thomsen HS. Guidelines for contrast media from the European society of urogenital radiology[J]Am J Roentgenol，2003,181 (6):1463-1471.
[5] Shields CL, Shields JA, Retinoblastoma management ： advances in enucleation, intravenous chemoreduction, and intra-arterial chemotherapy[JJ.Curr Opin Ophthalmol,2010,21 (3) ：203-212.
[6] Vajzovic LM,Murray TG,Aziz-Sultan MA,et al.Supraselective intra-arterial chemotherapy ： evaluation of treatment-related complications in advanced retinoblastoma [J].Clin Ophthalmol, 2011, 5：171-176.
(李冬梅 高艳红 甘慢慢 闫金慧 陈兰兰 韩玉婷 付丹丽 毛更生)
