心源性栓塞致缺血性卒中的护理要点

一、概念         
心源性脑栓塞是指引起脑栓塞的栓子来源于各种心脏病，此类脑栓塞最常见，占脑栓塞的60%～75%。其中风湿性心脏病发生脑栓塞的几率居首位，约占半数以上；另外，心肌梗塞、心律失常、心脏手术时也易诱发本病。

二、病因及发病机制         
1.心房纤颤
2.心肌梗死
3.扩张性心肌病
4.房间隔动脉瘤
5.心瓣膜病
6.感染性心内膜炎
7.先天性心脏病
8.心脏粘液瘤
9.心脏外科手术
三、房颤患者的抗凝治疗         
（一）传统抗凝药：华法林  
治疗目标维持INR值 2～3      
优点：经济便宜      
缺点：1）受很多药物及食物  服用期间，餐品种类、进食习惯相对固定，例如苹果削皮与不削皮其维生素K1含量相差150倍；香菜生熟也有很大差异。2）需要频繁抽血；3）出血事件恶性程度高。
1.华法林：维持INR值达标，监测频率

当INR>4时，出血危险性增加；INR>5危险性急剧增加；此时抗凝过度，应华法林减量或停服，监测INR降至目标值2～3再从小剂量开始应用。护士需要严密观察牙龈出血、血尿、月经量增多、皮肤、黏膜有无青紫；大便颜色，有无消化道出血；咯血；意识和瞳孔，有无头疼等颅内出血。

2.华法林相关出血的影响因素

（二）新型抗凝药
直接凝血酶抑制剂：达比加群
直接Xa因子抑制剂：利伐沙班
优点：1）剂量固定、无需常规监测凝血指标；2）食物药物相互作用不大；3）临床恶性出血风险小。
缺点：价格昂贵，半衰期短、漏服危害大。
护理要点：
1.栓子可引起脑动脉栓塞，也可引起四肢动脉栓塞，需要观察四肢末梢血运情况，发现皮温低、颜色苍白或紫绀、动脉搏动未触及、血压测不出时及时行血管超声检查，必要时行动脉取栓术，警惕四肢干性坏疽发生。

2.观察生命体征的变化(P、BP)
1）记录心率、脉率，以及脉搏短绌。美国(ASA)及欧洲卒中指南指出，急性期降压目标为24小时内将血压降低15%；若非24小时内收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，则不需要降压治疗。
2）避免舌下含服心痛定。
3）胺碘酮纠正房颤时需要用5%葡萄糖稀释，切忌0.9%盐水。
3.保持出入量的平衡，液体减少钠盐的摄入。
4.观察并记录意识及瞳孔、肌力的变化。
5.观察吞咽障碍及患者的呛咳反射。
三、心源性脑栓塞的辅助检查         
（一）经食道超声心动图

1.对于房间隔缺损的患者，需要确定能否封堵治疗时；
2.房颤患者，明确有无心房及心耳血栓时；
3.反复脑梗死患者，明确血栓是否来源于心脏时；
检查注意事项：检查前空腹；检查后2小时后才可以进温软食。
（二）心脏发泡实验：主要用于卵圆孔未闭的患者
1.卒中、TIA、无症状脑梗死患者、无明显颈动脉疾病、无易形成栓塞的心律失常；
2.偏头痛特别是有先兆偏头痛患者；
3.减压病患者；
检查注意事项：带套管针、生理盐水、10ml注射器，余无特殊。
四、并发症的预防         
1.卒中相关性肺炎
2.失禁性皮炎及压力性损伤
3.下肢静脉血栓
4.肌肉萎缩、关节僵硬以及足下垂
5.术后患者做好手术切口的护理