【医嘱管理】医嘱管理怕出错？那就快实行医嘱闭环管理 ...

在患者住院过程中，医嘱处理流程是业务流程中的关键环节。现如今的电子化医嘱管理模式按照从医嘱开具、执行再到终止的流程被大多数医院在实际过程中应用。即信息系统遵循医生医嘱下达，然后护士核对，最后到药房摆药的管理流程，但其中对个别环节不能实行全面的电子化管理，比如医嘱执行、用药确认等。然而实际应用中，这些环节在医护人员诊疗护理过程中对医嘱的安全执行起着非常重要的作用。通过医嘱闭环管理可以避免人工核对、用药方面的执行差错，实现临床执行环节监控和信息的反馈，提高医疗质量和工作效率。医嘱管理过程是一种信息流程管理，根据其不同的信息管理模式或实现效果可以将医嘱管理分为开环和闭环两种模式。


1、管理模式

1.1  开环模式
目前广泛应用的医嘱流程是医生在电脑上开具医嘱后由计算机系统传送给护士工作站，再由主班护士对医嘱进行检查核对，再整理打印机成各种纸质单据，之后交由临床护士具体执行，从临床护士拿到医嘱执行单后，信息系统的管理就难以继续，即信息传递开始交由各种纸质单据，但是在医护人员具体执行的过程中是没有计算机记录及监控的，更谈不上信息反馈。传统的医嘱处理流程主要依赖人工检验控制，过程繁琐、复杂，从医嘱开立到执行历经多个环节，护士执行药品医嘱时采用手工核对处理模式，工作量大且容易出现问题。如果某一环节由于人为疏忽造成了差错，错误就很难通过自我意识进行校正，任其发展下去就会导致严重医疗事故的出现。


1.2  闭环模式
闭环医嘱管理模式是指通过信息技术对整个医疗过程进行实时监控及反馈。通过移动终端对医嘱从下达、转抄、核对，再到执行、确立执行结果的整个流程进行监测，使医嘱管理过程形成一个闭环。这种模式对医嘱的全生命过程实现可追溯管理，对医疗安全控制有着积极的意义。


闭环模式在医嘱执行的部分实际上是对现行护士工作站系统的扩展和补充，它的应用在很大程度上使护士从传统手工处理医嘱的方式转变为现代的医嘱信息化管理，减少了处理医嘱中人为原因导致的错误，实现了医嘱信息资源的共享。实际上就是将传统的纸质单据转变为计算机系统来完成最后一道环节的衔接，弥补了主班与临床之间执行过程、结果反馈这一缺失的环节。

2、国内外医嘱闭环管理模式的基本情况

从总体来看，虽然我国医院整体信息化建设得到了实质的发展，但是由于医疗信息技术的应用起步较晚，绝大多数医院的信息化水平仍远低于国际水平。


美国是医疗信息技术最发达的国家之一，非常重视医嘱的闭环管理。美国医疗信息和系统管理学会( HIMSS) 的电子病历采纳应用模型来制定等级，并在第 5 级评级上要求做到医嘱的闭环管理。2012 年第一季度，加拿大实现医嘱闭环管理的医院占 0. 3% ，而全美达到第 5 级的医院就达 9. 4%。

我国将电子病历应用划分为 0 ～ 7 级，在 2011 年我国原卫生部办公厅颁布的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中，将实现全流程数据跟踪与闭环管理放在第 6 级，其中明确提出闭环管理的要求，即能够提供高级医疗决策，实现医疗、护理等全流程闭环信息记录与管理。然而能达到这一级别的医院只有极少数几家。


医嘱闭环管理以医嘱流程控制为核心，对医嘱整个生命周期的各个环节进行监控和反馈，环环相扣，不留漏洞，从而提高医院资源合理配置和科学管理，为构建医院与时俱进的信息化服务新模式具有建设性作用。

3、闭环医嘱管理模式中的移动应用

要实现医嘱的闭环管理，除了传统的医生站、护士站、药房管理等信息系统外，还必须结合自动识别( 条形码、RFID 技术) 、移动医疗( WIFI、PDA) 、自动化( 单剂量药品自动包药机、静脉配置中心) 等新技术、新系统的综合应用。跟踪监控医嘱执行的全过程，可以极大程度地限制人为差错，保证在正确的时间给予病人正确的处置。

3.1  医嘱流程
医嘱是医生开立的对病人处置情况描述的记录，是护士遵照医嘱执行各种处理的依据，也是各种信息的源头。在一般业务流程中，医疗小组在医嘱下达并最终录入的过程中存在时效滞后性。当班医生在查房之前需要在医生工作站上阅读病人的病史资料，在查房期间根据病人情况边查边及时抄录医嘱信息，查房结束后统一将手写纸质病历上的医嘱录入病人信息系统。整个过程下来手工环节过多，容易产生人为误差。


在闭环管理过程中，医生根据给药途径、次数、类别、注意事项等信息下达医嘱，之后由计算机对医嘱进行拆分。执行护士可通过计算机自动生成的每个班次的执行工作清单，来进行药疗、输液、治疗等的工作，从而避免传统护士在核对纸张执行单过程中可能出现的问题。医嘱闭环管理有效地节省了手工记录、摘抄、核对消耗的大量时间，避免了人为误差，减少了医疗差错，提高了工作效率，将医务人员的时间真正合理地应用于患者。

3.2  实时诊疗
移动设备是医嘱执行环节中信息系统的载体，除了要运行应用软件外，还应具备无线网络连接及扫描功能。在患者住院登记时，医院根据其诊疗卡信息，生成患者专属腕带。医务人员通过扫描腕带确认患者信息，借助移动查房车或手持终端设备进行无线查房，从而使一边在病人床边采集病情信息，一边开具医嘱或执行医嘱的希望成为可能，实现了医院信息系统的实时移动应用。


护士在床旁给药时通过手持 PDA ( 掌上电脑) 扫描患者腕带与药袋或输液袋上的条形码，信息系统会自动显示患者信息并与医嘱进行核对、签名，护士确认无误后再为患者进行床边给药，从而保证了给药的正确性。


PDA 确认用药后，对应的执行人员及时间等相关信息均自动反馈到计算机系统中，使全程操作记录实现了实时监控。信息系统的自动记录便于日后在 HIS ( 医院信息系统) 中追溯护理过程和医嘱执行信息。移动应用可缩短处理医嘱中机械性操作和记录的程序，节省了护士手工重复占用的时间，优化了工作流程，使护士有更多时间服务于患者，从而提高护理质量。

3.3  部门执行
在药房，自动分包机系统自动接收通过信息系统传来的医嘱信息，通过在药袋上打印药片信息、口服途径、剂量、频次及二维条形码等将病人在同一时间服用的药片( 胶囊) 自动装入一个药袋内。该系统的应用极大方便了医务人员在核对药单、拿药、摆药等多个环节上的手工操作，通过减少人为干预，降低因人为失误导致的药品不良事件，实现药房药品自动化管理。


静脉配置中心将患者信息及具有输液袋标识的条形码打印在每袋药品上以便身份识别和医嘱核对。在输液过程中，护士工作站通过输液袋下面加装的传感器可实时地观察输液状态、剩余时间，获取最佳换液体的时间，以免造成人为差错，体现了正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的使用这一 5R 管理理念。在患者输液等待过程中，护士也可以腾出更多的时间，开展其他护理工作。


4、讨论


闭环程序通过全自动处理医生医嘱开立后的整个链路，规范了医嘱程序，系统完整跟踪了整个医嘱流程。从临床医师开具医嘱，到护士录入、核查、确认并生成医嘱，再到打印药品医嘱的单据、检验医嘱的条码，以及各个执行部门( 药房、检验检查科室) 医嘱的信息传达，主班护士执行医嘱，直到最后完成医嘱。信息系统通过自动记录医嘱流程中的每个环节，保证了医嘱各个环节的质量。


众所周知，医嘱的闭环管理是一项基础建设投入大、信息化水平高、参与人员众多、分工细致复杂的工程，仅依靠部署信息化工具、调整系统应用、改写数据和制定规范是不够的。要想实现由以往的粗放式管理向精细化管理的转变就必须要推动医院从传统的末端、事后管理走向过程管理，从而实现医院管理模式的深入改革。对此:
( 1) 医院内相关部门要密切配合，对管理流程各个环节进行质量监控，及时更新和完善医院信息系统，使医疗质量管理更加科学和有效;


( 2) 由于闭环医嘱管理具有流程再造的作用，相对于传统的管理模式，会影响医护人员原有的工作习惯，因此在实际应用中应听取医护人员的建议，开展相应的培训和学习，做到思想重视，提高管理效应;


( 3) 建立医嘱点评工作组，完善工作制度，加强医嘱管理的质量控制及考评;


( 4) 对于传统医院实现医嘱闭环管理还是比较难的，应高度重视医院信息人才队伍的建设，落实医学生的信息素养教育工作，没有一支适应信息化发展需求的人才队伍，是不可能建设好、维护好医院信息系统的;


( 5) 加大信息化建设的资金投入，实现医院整个网络系统的长期、安全、稳定地运行，保证医院的全面建设和可持续发展。


来 源  | 《现代医院管理》
作 者  | 陈炜炜