小儿头皮静脉穿刺技巧及护理

静脉注射是临床最基本的治疗手段之一，随着医疗水平和患者对医疗服务要求的不断提高，静脉穿刺技术已成为临床护理人员应该熟练掌握的基本功。相比之下，掌握小儿头皮静脉注射技巧则更困难。做到一针见血，减轻了患儿的痛苦，保证及时准确用药，为治疗和抢救赢得宝贵的时间，减少医患纠纷。
目前常用套管针的型号有16号、18号、20号、22号、24号，应根据患儿的年龄、病情选择合适型号套管针。儿科多选用22、24号针。


//小儿头皮静脉特点//头皮静脉呈网状分布，血液可以通过侧支回流于颈内静脉和颈外静脉至心脏。因此，顺行和逆行进针都不影响静脉回流。


//头皮动脉与静脉的鉴别//

//小儿头皮静脉特点//正中静脉是头皮静脉较大的一支，此静脉直、较大、不滑动、易固定，但易外渗，逆行进针可克服外渗缺点
额浅静脉及颞浅静脉具有不滑动、易固定、暴露明显、不外渗等优点，是头皮静脉输液的最佳部位，但此静脉较细小，技术难度大些
耳后静脉较粗，略弯曲，易滑动，不易掌握深浅度，要剃去头发，才便于穿刺固定，但由于小儿多动，不易护理。


//提高穿刺成功的必要性//小儿静脉注射是儿科疾病治疗和抢救中一项具有一定难度的基本操作。在儿科抢救中静脉穿刺做到一针见血，不仅能保证静脉通路的顺利开通，为抢救和治疗赢得宝贵时间，而且可以减少小儿的痛苦程度，特别是在缓解家长的紧张焦虑情绪方面尤其重要
选择合适的静脉是保证穿刺成功的一步。患儿年龄小于2岁者头部皮下脂肪少，静脉清晰表浅不滑动，可选择头皮静脉。3岁以上患儿头皮皮下脂肪增厚，大发厚、密，血管不清晰，可采用市值静脉进行穿刺，宜选用相对粗直、充盈、弹性好、无静脉瓣、避开关节且易于固定的浅表静脉。


//操作者的心理//在小儿静脉输液中，护士的心理素质尤为重要，直接关系到静脉穿刺输液的成功率，做好自我心理调节，操作时必须具备良好的心理素质，保持正常的、稳定的、轻松的情绪，多与小儿及家属沟通，增加信任感，尽量减少其紧张惧怕的心理，使患儿及时进入良好的穿刺状态，建立良好医患关系。
血管的选择确定是穿刺成功的前提，血管选择确定的原来则是做到“心中有数”，即对欲穿刺血管的位置、方向、深浅、活动等了如指掌，争取一次成功。千万不可做试验性穿刺，否则针一刺进皮肤就出现盲目感，容易失败，给患者增加不必要的痛苦。因此，血管的选定决定穿刺的成败。


//光线强弱//

• 要求输液室光线明亮，自然光线最佳
• 光线太暗，瞳孔散大，眼睛容易疲劳、眼花，看不清血管
• 光线太强，瞳孔缩小，眼睛容易刺痛，影响穿刺
• 晚上及阴暗天气可借助100～150W灯位于操作者前方，距穿刺部位40～50cm。
  
  
  
  
  //静脉的选择//
  

静脉选择时应避免在骨隆突处、关节部位、静脉活瓣处穿刺。还要根据患儿的病情进行合理的选择静脉，先头皮后四肢、先额部后枕部、先大静脉后小静脉
因为头皮穿刺便于固定，又不影响患儿活动及保暖


//选择静脉穿刺点的方法//看：给急诊及危重患儿穿刺前应仔细看清可穿刺的部位，选择最有利的静脉进行穿刺，不易渗漏，易于家属治理的血管，及时打开静脉通道。
找：在皮肤表面一时看不到血管时，要耐心沉着，在四肢、头部仔细找，然后选择一条较好固定，便于保留的静脉。
摸：有些患儿的血管难以通过“看”、“找”的办法解决静脉穿刺问题时，可用指尖顺静脉走向探摸，体会血管的走向、深浅度、粗细、滑动度。
指压手推法：采用上述方法均不能成功时，可采取此法。四肢静脉可先用止血带结扎血管的近心端，然后用大拇指反复轻快地在静脉的远心端进行压迫，向近心端推行3～5cm，以达到静脉充盈的目的，当皮肤见到血管显露时，便可迅速进针，刺入血管内。
轻压横摸法：如选用额静脉时，用食指在额部轻压横摸，可摸到一条凹陷，该血管位于凹陷内，上下移动触摸，可摸到富有弹性、有空感的1条血管。
静脉按摩法：用双手的掌根部四肢静脉从血管的近心端沿静脉走行环形按压指端，用力均匀反复按摩3～5次，再用止血带结扎血管的近心端，松紧要适度，然后由远心端向近心端按摩，血管充盈显露，此时静脉穿刺较易成功。
热敷法：能使局部组织温度升高，改善血液循环，使血管扩张、静脉充盈、暴露。
负压进针法：对细小血管、休克患儿的血管，宜采取负压进针法，即一边穿刺一边由助手回抽注射器，往往收到很好的效果。


//进针手法//穿刺时一般采取直刺法，针头与皮肤呈10°～15°，进入皮肤后，针头行于皮下时角度变小，再挑起皮肤以5°～10°角进血管，特别是对于皮下脂肪比较薄的患儿。根据血管粗细直曲，在皮肤内潜行0.5～1cm，由浅入深，缓慢进入血管，见回血边撤针芯后边平行将套管针推入血管（单手退针法）。采用负压穿刺技术用5或10m注射器的生理盐水，针头与套管针连接，施以负压使针头进入血管后尽快见到回血，避免盲目进针穿破血管。
穿刺者左手必须绷紧穿刺血管周围的皮肤，使针身与血管平行向前推进，否则皮肤易滑动，造成穿刺困难，甚至穿破血管壁，同时也起不到固定头部的作用。
手持针柄时要上下捏住针柄，这样才能保证头皮针稳定地刺入皮肤，因为小儿不可能像成人那样配合。
穿刺时切忌过速，否则易穿破血管，造成穿刺失败。
对于血管细小、不充盈而无回血者，可试推入极少量液体，如畅通无阻、皮肤无隆起及变色现象，滴入顺利，证实穿刺成功。


//固定//穿刺成功后，不急于用3M透明膜固定留置针，待局部绷紧的皮肤恢复到原位后，仔细观察，调整留置针到最佳位置，保证输液顺畅后在固定，固定时不要绷紧透明贴膜，透明贴膜的中心轻轻地落在穿刺点上，然后轻轻按压，使贴膜与皮肤紧密接触。用这种方法固定留置针，避免了穿刺成功后按常规方法绷紧透明贴膜固定留置针常常出现的留置针在血管内发生弯曲或针尖贴住血管壁而导致液体不滴的现象。
如头部可取长度施以的弹力网状绷带套与患儿头部，避免或减少枕头、盖被、穿脱衣服、患儿手拉等各种外力对留置针的摩擦。而四肢则可根据患儿四肢的大小、粗细长短选择合适的夹板进行固定，空隙处可用于棉球垫塞。


//冲管及封管的护理//封管液剂量的选择一般用0.9%NS250ml+1/2支肝素钠（6250U）配制而成），配制好后可放入冰箱于当天使用，每次封管时常规消毒配制液瓶口，抽取3～5ml配制液封管，小儿及凝血功能差者，使用剂量可偏小。冲管护理脉冲式冲管
用注射器抽取肝素钠配制液后，常规消毒肝素冒，将注射器内空气排尽，从肝素冒内注入3～5ml肝素钠配制液，采用脉冲式冲管边推边撤针头，推得速度>撤针头的速度边推边退出，然后夹好留置针管上小调节夹，用无菌敷料将肝素冒包好，用胶布固定好下次备用。若无肝素钠的情况下，可使用预冲式导管冲洗器；如用可来福接头，由于其能产生正压，可不必封管。




//几类特殊静脉穿刺体会//脱水及休克患者

休克及严重脱水致血液浓缩，循环障碍血管弹性降低，虽然肉眼可见静脉血管，但穿刺却很困难。静脉穿刺前须经充分压迫局部给予热敷，以改善血管内充血程度，待血管充盈后，采用挑起缓慢进针法。进针后，先使针头向上挑起沿血管走行缓慢由浅至深进入管腔，见有回血，即可缓慢注射少量液体，此时不宜放松压迫，待管腔随着注入的液体而稍扩大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送内套管后妥善固定。
长期多病消瘦患者

长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱，弹性差，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确刺入血管。
婴幼儿生理特点

头皮静脉血管显露较好，多行头皮静脉穿刺，多选择较明显的额前静脉或颞浅静脉，穿刺时患儿头部稍垫高，助手固定头部，穿刺者左手绷紧皮肤，右手持针，角度与头皮平行。穿刺宁浅勿深，稍深即可刺破血管对侧管壁而失败针对刺入后自觉前面无阻碍而有空虚感时送套管，可稍抽回血或注入少量液体，如无隆起，即可固定输液。
血管充盈不佳患者的穿刺方法

对血管充盈不佳的患者，可以采用局部热敷的方法/可以采用扎止血带后先放片刻再扎止血带的方法/可以采用先常规扎止血带数秒钟后在再穿刺部位下方扎一止血带的方法，使扩张的血管在短时间内自然充盈，变充盈不佳血管为在穿刺时局部恢复“正常充盈”，然后再进行穿刺。
肥胖患者

多见于营养过剩的肥胖者，皮下脂肪组织丰满，血管较深，虽加压迫也难显露，但血管弹性好，活动度小，可采用探索法，按解剖部位，循血管方向迅速刺入皮下，用左手食指在表皮上触到弹性，右手持针朝此方向探索进行，即可穿刺成功。
预防静脉炎

穿刺前严格按无菌操作原则进行消毒皮肤提高穿刺技术，避免重复穿刺。严密观察穿刺部位有无红肿及分泌物，及时早期发现早期处理。消毒时消毒剂不宜过多，以免通过皮肤与血管间的窦道进入血管使穿刺点发红。输注速度过大或对血管刺激性强的药物前后应用生理盐水冲管。留置时间不宜过长，BD公司推荐为3d~5d。最好不要超过7d。
加强健康宣教

尤其是儿童，使用静脉留置针可以让患儿及家长受益，但另一方面也增加了家长护理患儿的难处。穿刺好之后要交代家长看护好孩子，讲解静脉留置针的自我保护方法，减少因过度活动或护理不当造成的置管失败应与患儿及家属进行沟通，指导家属应适当固定患儿肢体。小儿头皮静脉穿刺首次成功率的提高，可减少患儿痛苦，减少护患矛盾，有利于治疗和疾病的康复。
加强巡视

及时发现穿刺部位外渗情况，及时处理异常，让家长放心。


//善于总结失败原因//1.患儿因恐惧医护人员而合作性差，不利固定，穿刺不易成功。
2.家长期望值过高，加重护士心理负担。
3.护士自身心理素质不好，心情紧张，未选择好血管盲目进针，导致一次穿刺不成功。
4.气候寒冷，血管收缩。
5.部分患儿静脉暴露不清晰，致血管充盈度不够或病情危重，状态不佳，增加穿刺难度。


//成功心得体会//

• 穿刺时切忌过速，否则易穿破血管，造成穿刺失败。
• 对于血管细小、不充盈而无回血者，可试推入极少量液体，如畅通无阻、皮肤无隆起及变色现象，滴入顺利，证实穿刺成功。
• 要耐心，不要看不到血管就心烦，有些血管藏在头发里，用手一摸，可摸到一浅沟，这是被压瘪的静脉，剃掉头发后会显现出来。
• 向家属说明小儿头皮静脉穿刺的难度，得到理解，同时认真选择血管千万不要盲目进针固定。
• 备皮的范围要够大，否则不易粘贴胶布，针头容易滑出，也使消毒的面积够大。
• 充分做好穿刺前的准备工作，平时应加强自身修养和业务学习，熟练掌握婴幼儿头皮血管的解剖部位及生理特性，反复体会进针感觉，留心观察技术好有经验的同事的操作过程，虚心学习，积累经验，提高自己的技术水平和业务能力，增强自信心，提高穿刺成功率，减少患儿痛苦，确保护理治疗的顺利进行。
  

总之，在行静脉穿刺时，通过以上技巧，再不断实践摸索血管深浅的经验，一定能成功。//静脉输液并发症//一、穿刺失败

刺破静脉；穿刺技术不熟练使导管尖端受损；穿刺过度刺破静脉后壁；仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败；穿刺角度过小，静脉壁划伤
二、渗出/坏死

症状及体征：触痛、肿胀；皮肤紧绷、发亮；穿刺部位或末梢温度偏低：输注液体低于体温局部微循环障碍；无回血或浅粉色回血；穿刺点渗液
预防：选用材料柔软的留置导管；稳定固定，对老年患者加强固定；正确选择穿刺部分并避开关节部位穿刺；正确的穿刺技术；严密观察，及早判断；掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜；理解并掌握封管技术。
三、静脉炎

概念：静脉炎是静脉输液中的并发症。在临床治疗过程中，有时要将浓度较高、刺激性较大的药物输注入静脉中或在静脉内放置时间较长的硅胶管，而引起局部静脉壁的化学性炎症反应；也可由于输液过程中无菌操作不严或一根血管反复多次穿刺引起局部静脉的感染。
静脉炎的临床分型

红热型：沿静脉血管走向区域发热肿胀及疼痛
栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着，血流不畅伴疼痛
坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，甚至深达肌层
静脉炎种类

化学性静脉炎

相关因素：PH值药物因素；渗透压药物因素；血液稀释不充足a、与输液速度有关b、小静脉、粗导管；消毒剂未干；刺激性药物输注后没有进行充分冲管
机械性静脉炎

原因：物理刺激所致
相关因素：
导管留置状态：导管与穿刺点反复移动；导管在相关部位；过度和不合理的活动；固定不良；在更换敷料或延长管时引起导管移动；过大导管型号，细小静脉；送管时绷皮技术不好；送导管速度过快
微粒物质：剥离碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的，为充分溶解的微粒物质。
预防：
选择柔软材料的留置导管；避开关节部位穿刺；稳定固定导管和输液管，减少移动；必要时使用手臂固定托或其他固定辅助工具
细菌性静脉炎

原因：感染最早出现的静脉炎（<2%）
相关因素：洗手/无菌技术/皮肤消毒/连接口消毒/非密闭式固定，敷料污染潮湿/剃毛
血栓性静脉炎

原因：血管血栓形成
相关因素：反复穿刺；穿刺不当，造成血管内膜损伤形成栓子；封管技术不当，造成血栓形成
预防：熟练穿刺技术，提高一次穿刺成功率；掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜；理解并掌握封管技术
四、导管堵塞相关因素：封管技术：A、回血B、药物；并发症导致的结果：A、导管间断纤维蛋白的形成B、静脉内形成血栓；导管打折
预防：
导管打折：正确穿刺点的选择及固定；避免关节活动部位正确固定避免导管移动和滑出；直刺血管，减少在皮下走行的距离
回血：正压封管；防止拔针时的血液返流回导管
封管液：两种方法：边推注边退针，小夹子的作用；24小时持续输液；输液泵应用，报警装置，帮助了解输液时的停止状态。

来源：ICU护理之家