足跟部位出现的压力性损伤大水疱，如何应对？

患者骶尾部的压力性损伤较常见，你见过足跟部位的压力性损伤吗？


这个患者长期卧床，足跟发生压力性损伤，而且还出现了一个大水疱。想问下老师们，这种情况怎么办？

答 疑

这是一例典型的足跟部压力性损伤。


足跟部特殊的解剖结构与生理特点使其成为压力性损伤的好发部位之一。这一点，也是护理"三基"常见的考点，相信每个护理人员都背得滚瓜烂熟。


足跟部向后突出，卧床时受力较大，床垫不合适时受力更大，跟骨表面的软组织较少，缺少缓冲。加之足跟部独特的解剖结构，又位于身体远端，当患者有心血管和周围血管疾病时，更会增加压力性损伤发生的风险，极易发生溃疡。


但通常情况下，Braden评分常不能很好地预测足跟部压力性损伤，这会造成临床护理人员对足跟部压力性损伤预防的忽略。

与足跟部压力性损伤相关的危险因素很多，如跟部感觉障碍（糖尿病神经病变、中风、手术后神经阻滞、止痛）、减少下肢血供的疾病（外周血管疾病、血管紧张药物等）、下肢手术后（髋关节骨折、全膝置换等）。此外低蛋白、低踝肱指数（＜0.8）、石膏固定、疼痛等也都跟足跟部压力性损伤高度相关。临床护理人员需要关注这些高危因素，才能有的放矢。


需要指出的是，足跟部压力性损伤通常很难愈合，且病程较长，若处理不当会极大增加患者的痛苦，降低患者的生活质量，更会因之增加患者的截肢率。


患者发生足跟部压力性损伤，如何处理？


护理评估

查出患者发生压力性损伤后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。

评估内容包括：①部位；②面积和深度（有无窦道、潜行）；③分期；④气味；⑤渗液量、颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。

患者卧床、消瘦，属于压力性损伤高危人群，护理查体可看到患者足跟部压力性损伤，临床表现：受压部位红肿，中心部位还出现一个完整的血清性水疱，无腐肉或瘀伤。


临床分期

Ⅱ期压力性损伤。


局部处理

水疱的处理：患者足跟部压力性损伤属于大水疱，可用注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。

换药间隔：3-5天。


减压护理

1. 应用减压装置

如气垫床、水垫、海绵垫、软枕、翻身垫等，缓解局部受压部位压力，避免进一步损害。


2. 定时翻身

间歇性解除足跟部位的压力，是预防及治疗压力性损伤最有效的措施。


3. 进行营养支持

患者存在营养不良，可由医生、护士、营养师共同制定营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。

若通过调整饮食仍无法纠正患者全身营养不良情况，应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持。


4. 及时上报

发现患者足跟部压力性损伤，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部电话报告，填写皮肤压力性损伤护理报告单。详细描述压力性损伤发生原因、已采取的护理措施、事件经过、采取的改进措施，科室、病区、护理部对患者压力性损伤事件进行追踪。


如何预防足跟部位的压力性损伤？

1. 定期评估皮肤情况

对于新入院及卧床患者，应及时检查其整体皮肤情况；密切关注皮肤或黏膜受压情况，尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。


2. 保持皮肤清洁、干燥

患者足跟部位易受压，且皮肤过于干燥，可对干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。


3. 妥善安置体位

可把软枕、水垫等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不与床面直接接触。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～ 40°夹角。


4. 及时变换体位

根据患者病情、皮肤情况、床垫材质等调整体位变换的频率和减压部位。患者病情允许时，使用普通床垫应至少每2h 变换一次体位；使用高规格泡沫床垫可延长至每3～4 h 变换一次体位。掌握正确移动患者的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。


5. 应用减压工具


全身减压：为患者应用高规格泡沫床垫，也可使用交替充气床垫等减压床垫。


足跟减压工具：可使用软枕或其他足跟托起用具，但不建议使用纸板、气垫圈等。


预防性敷料：泡沫敷料是最常用的减压敷料。使用预防性敷料时，若敷料出现破损、错位、松动或潮湿，应立即更换；去除粘胶类敷料时，可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料，以免导致皮肤损伤。


预防足跟压力性损伤有无简便价廉的方法？

可用热水袋装温度适宜的水，夏天可盛装凉水，放在患者足跟下为足跟减压。

此时的热水袋相当于一个水垫，且价格低廉，抗压性能好，久用不变形，易于清洁、消毒，而且患者感觉温软、平坦、舒适，不额外增加患者负担，患者及家属易于接受。


值得注意的是：长时间受压或肢体远端末稍循环差的部位，即使接触热水袋之类的低温热源，因热量不易散发，长时间接触仍易造成热能的蓄积而导致深度烧伤，即低温烧伤。这是容易被忽视的，临床护士要高度关注。否则，热水袋预防压力性损伤，就会适得其反。


预防足跟压力性损伤有哪些特别注意事项？

1. 每班检查患者足部与足跟，记录足跟部皮肤状况，并列入护理交接班内容。


2. 检查患者足跟时，注意要脱掉袜子，认真细致。护理评估时，检查脚部及踝部的动脉搏动，查看跟部是否有红肿受压等局部血运障碍现象。


3. 对于躁动患者，用泡沫敷料等局部减压材料，以避免摩擦损伤，不要对跟部骨突部位按摩。


4. 定时翻身减压：每2小时翻身一次，避免跟部受压。这是最重要的干预措施。患者清醒时为其进行健康教育指导，嘱其1-2h活动足踝一次。


参考来源：
[1]"卧床患者常见并发症规范化护理干预模式的构建"项目组,中华护理学会行政管理专业委员会.卧床患者常见并发症护理专家共识.中国护理管理[J].2018,18(6):740-747.


来源：医学界护理频道